AILTON MARTINS

    Você sabia que seu Plano de Saúde contratado (convênio) possui a possibilidade de reembolso em atendimentos clínicos que lhe garante o direito de escolher seu médico, psicólogo, clínica, hospital ou laboratório de preferência, mesmo que eles não sejam cadastrados no seu plano de saúde?

 

    A possibilidade existe você deve verificar junto a sua operadora de saúde se seu plano esta credenciado a esse benefício e qual o valor de reembolso que ela proporciona. É obrigação de a operadora fornecer informação sobre o serviço de reembolso. Você não é obrigado a ir ao médico, psicólogo, clínica, hospital ou laboratório “referenciado” ou “escolha dirigida”, isso foi criado pelas operadoras para definirem os profissionais que aceitam prestar seus serviços pelas tabelas reduzidas de pagamento que elas oferecem aos profissionais.

 

     Realizo atendimento particular e de todos os planos de saúde mediante o reembolso por acreditar na verdadeira livre escolha, como a associação Paulista de Medicina (APM) defende desde sua criação em 1930 sem querer inventar ou criar algo fora do real. O plano de reembolso é reconhecido por lei. Os planos de saúde (convênios) contratos são regidos pela Lei nº 9.656/98  que institui, em seu artigo 10, “plano referência” que é um conjunto de coberturas mínimas que, segundo determina a própria lei, devem ser asseguradas aos consumidores em todo e qualquer contrato de plano de saúde, de acordo com a sua segmentação. 

 

    De acordo com a Lei você pode escolher o prestador de serviço (médico, psicólogo, clínica) de sua confiança, não precisando pertencer à rede credenciada. Se seu plano tiver essa opção no contrato você paga a consulta ao prestador de serviço (médico, psicólogo, clínica) e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsá-lo. Caso ocorra de a seguradora não cumprir o prazo você deve denunciá-la e você poderá exigir o reembolso integral das consultas. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado, isso é importante, pois o valor a ser reembolsado pode ser uma porcentagem ou mesmo o valor total.

 

    Por falta de clareza da maioria dos contratos gera-se uma série de problemas. A começar pelas clausulas ininteligíveis. Por isso, em 70% dos casos, a Justiça tem dado ganho de causa e o reembolso integral ao usuário em casos que não são urgentes. 

 

       Para psicoterapia a cobertura passará de 12 para 40 sessões por ano, de acordo com a resolução normativa nº 211 da ANS. Tendo você o direito de pedir reembolso de até 40 sessões por ano para seu plano de saúde. O reembolso saúde é um direito do paciente que usa o seu convênio e a melhor maneira de valorizar o profissional de saúde. Faça valer o seu direito de livre escolha, não se limite a escolher somente os profissionais de saúde da rede credenciada.